La réforme 100% Santé, c'est quoi ?

Comment fonctionne la réforme 100% santé ?

Le « panier » qui permet un zéro reste à charge

Le 100% santé repose sur un concept de « paniers ». Le panier proposé par le dispositif 100% santé est composé de soins et d’équipements spécifiques, permettant d’assurer à l’assuré, un reste à charge nul.

Le panier « mixé »

Le panier 100% santé n’a rien d’obligatoire pour l’assuré. Il peut être mixé avec des équipements hors paniers, qui, eux généreront un coût. Ce dernier sera plus ou moins élevé, selon le degré de prise en charge par la complémentaire santé de l’adhérent. Prenons l’exemple de l’optique, qui prévoit des équipements de « classe A », et de « classe B ».

• La « classe A » génère un « zéro reste à charge ». Elle correspond à une sélection de 35 types de montures, et à une sélection de verres, qui correspondent à des exigences spécifiques (anti-reflet, anti-rayure, anti UV etc..) ; et répondent à des normes européennes.
• La « classe B », quant à elle, regroupe toutes les autres montures et verres n’étant pas pris en charge (ex : des verres teintés ou avec des reflets bleus...).

L’assuré pourra choisir entre des verres et des montures de classe A ou de classe B qui détermineront son éventuel reste à charge. En tout état de cause, s’il opte pour la classe A ; le coût de la monture ne pourra pas excéder 30 €, tandis que celui des verres ne devra pas dépasser 340 €. L’assuré pourra acheter à la fois des soins et équipements des classes A et B, selon ses besoins et ses envies. Le forfait de sa mutuelle prendra alors en charge la totalité des produits de la classe A, dans le cadre du 100 % santé, tandis que ceux de la classe B seront remboursés par la CPAM selon le forfait prévu. Montant complété par l’éventuelle complémentaire santé, selon contrat...

Réforme 100% santé : qui est éligible ?  

La réforme 100% santé est accessible à tous les Français titulaires d'une complémentaire santé dite « responsable » (c’est le cas de 95% des contrats actuellement commercialisés) ou de la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui, depuis 2019, est le résultat de la fusion entre la CMU-C et l'ACS.

Bon à savoir :

A date, toutes ces mesures sont au stade de promesses électorales. Et si le 100% santé a bien achevé son déploiement pour les besoins optiques, audiologiques et dentaires, tous ne font pas partie du « panier ». C’est le cas, par exemple, des lentilles de contact. Elles restent prises en charge par l’assurance maladie selon le taux de remboursement optiques de la sécurité sociale, et le niveau de garanties prévu par la mutuelle. Toutes les autres catégories de frais de santé portant sur des catégories de soins non inclues au dispositif, fonctionnent toujours de la même manière... L’assuré (sécurité sociale ou CMU) avance les frais, et est remboursé à hauteur de la base de remboursement forfaitaire. Ensuite, la complémentaire santé - lorsqu’il y en a une - prend en charge tout ou partie du ticket modérateur... L’avance de ces frais (tiers payant) est prise en charge par l’adhérent - ou pas - Là encore dépend des clauses de son contrat de prévoyance. De même, de multiples autres dépenses de santé (dépassements d’honoraires, forfait journalier des frais d’hospitalisation, chambre particulière, médecines douces, implants etc.) ; sont soumis au tarif de convention des frais médicaux.... Forfait toujours éventuellement complété par la mutuelle santé assurance complémentaire.